Formulario de Pre-Registro Remoto

Servicio Solicitado

Nombre: (requerido)

Segundo Nombre: (opcional)

Apellido Paterno: (requerido)

Apellido Materno: (requerido)

Fecha de Nacimiento: (requerido)

Sexo: (requerido)

Número de Seguro Social (requerido)

Dirección Física / Residencial (requerido)

Dirección Postal (envío correspondencia) (requerido)

Número de Teléfono Residencial (requerido)

Numero de Teléfono Celular / móvil

Dirección Correo Electrónico Personal (requerido)

Nombre COMPLETO de la Madre (requerido)

Nombre COMPLETO del Padre (requerido)

Estado Civil (requerido)
CasadoSoltero

Información Laboral del Paciente

Estatus Laboral (requerido)
EmpleadoDesempleadoRetiradoEstudiante

Nombre del Patrono (requerido)

Dirección del Patrono (requerido)

Teléfono del Patrono (requerido)

Ocupación (requerido)

Correo Electrónico (requerido)

Información de Contacto - EMERGENCIAS

Deberá identificar al menos dos personas.

Contacto #1

Nombre Completo (requerido)

Dirección Física (requerido)

Teléfono #1 (requerido)

Teléfono #2

Relación con el Paciente (requerido)

Contacto #2

Nombre Completo (requerido)

Dirección Física (requerido)

Teléfono #1 (requerido)

Teléfono #2

Relación con el Paciente (requerido)

Información Plan Médico del Paciente

Posee Plan Médico Primario (requerido)

SiNo

Nombre del Plan Médico

Número de Contrato (ver tarjeta del plan)

Número de Grupo

Nombre del Grupo / Compañía

Fecha de Efectividad

Nombre del Asegurado Principal

Relación del Asegurado Principal con el Paciente

Posee Plan Médico adicional (requerido)
SiNo

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Información Plan Médico Secundario del Paciente

Nombre del Plan Médico Secundario

Número de Contrato (ver tarjeta del plan)

Número de Grupo

Nombre del Grupo / Compañía

Fecha de Efectividad

Nombre del Asegurado Principal

Relación del Asegurado Principal con el Paciente
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Anejo de Documentos | Tamaño Máximo: 10MB

Identificación Personal (Lic. Conducir, REAL ID, Pasaporte) [mfile id-personal limit:10240000 min-file:1 max-file:1] Tarjeta Plan Médico [mfile tarjeta-plan-medico limit:10240000 min-file:1 max-file:1] Órdenes Médicas [mfile orden-medica limit:10240000 min-file:1 max-file:10] Otros [mfile otros limit:10240000 min-file:1 max-file:10]

Firma Electrónica

Certifico que la información provista es cierta y autorizo al personal del Hospital UPR Dr. Federico Trilla a utilizar dicha información para completar los procesos de registro, validación de elegibilidad de cubierta, beneficios y Pre-autorizacion de los servicios que aquí solicito.

En el Hospital Dr. Federico Trilla sabemos cuán valioso es su tiempo y lo ocupado que puede ser su día, es por esto que hemos desarrollado un Formulario de Pre-Registro en línea. A través de este sistema puede realizar su solicitud de servicios de nuestro Hospital de forma fácil, rápida y segura. 

Una vez complete el formulario adjunto, un representante de nuestra institución se comunicará con usted dentro de las próximas 24 horas para confirmar los detalles de su solicitud.

Si usted cree que está experimentando una emergencia por favor contacte al 911 inmediatamente y/o intente llegar a nuestra Sala de Emergencias.

Hospital UPR

Tu Hospital de la Universidad de Puerto Rico, Dr. Federico Trilla es uno de los centros docentes (teaching hospitals) más importantes en programas de las diferentes disciplinas médicas adscritas a la Escuela de Medicina de la UPR, incluyendo Medicina... | Leer Más |

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