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Formulario de Pre-Registro Remoto

    Servicio Solicitado

    Sexo: (requerido)

    Estado Civil (requerido)
    CasadoSoltero

    Información Laboral del Paciente

    Estatus Laboral (requerido)
    EmpleadoDesempleadoRetiradoEstudiante

    Nombre del Patrono (requerido)

    Información de Contacto - EMERGENCIAS

    Deberá identificar al menos dos personas.

    Contacto #1

    Contacto #2

    Información Plan Médico del Paciente

    Posee Plan Médico Primario (requerido)
    SiNo

    Posee Plan Médico adicional (requerido)
    SiNo

    Información Plan Médico Secundario del Paciente

    Anejo de Documentos | Tamaño Máximo: 10MB

    Identificación Personal (Lic. Conducir, REAL ID, Pasaporte)

    Tarjeta Plan Médico

    Órdenes Médicas

    Otros

    Firma Electrónica

    En el Hospital Dr. Federico Trilla sabemos cuán valioso es su tiempo y lo ocupado que puede ser su día, es por esto que hemos desarrollado un Formulario de Pre-Registro en línea. A través de este sistema puede realizar su solicitud de servicios de nuestro Hospital de forma fácil, rápida y segura.  
     
    Una vez complete el formulario adjunto, un representante de nuestra institución se comunicará con usted dentro de las próximas 24 horas para confirmar los detalles de su solicitud. 

    Si usted cree que está experimentando una emergencia por favor contacte al 911 inmediatamente y/o intente llegar a nuestra Sala de Emergencias.

    Hospital UPR

    Tu Hospital de la Universidad de Puerto Rico, Dr. Federico Trilla es uno de los centros docentes (teaching hospitals) más importantes en programas de las diferentes disciplinas médicas adscritas a la Escuela de Medicina de la UPR, incluyendo Medicina... | Leer Más |

    Nuestros Servicios

    INFO
    Tel: (787) 757-1800
    Fax: (787) 276-2205
    Email: info@hospitalupr.org

     

    DIRECCIÓN
    Carretera 3 km. 8.3 
    Ave 65 de Infanteria 
    Carolina, Puerto Rico 00984

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