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Formulario de Pre-Registro Remoto

Servicio Solicitado

Sexo: (requerido)

Estado Civil (requerido)
CasadoSoltero

Información Laboral del Paciente

Estatus Laboral (requerido)
EmpleadoDesempleadoRetiradoEstudiante

Nombre del Patrono (requerido)

Información de Contacto - EMERGENCIAS

Deberá identificar al menos dos personas.

Contacto #1

Contacto #2

Información Plan Médico del Paciente

Posee Plan Médico Primario (requerido)
SiNo

Posee Plan Médico adicional (requerido)
SiNo

Información Plan Médico Secundario del Paciente

Anejo de Documentos | Tamaño Máximo: 10MB

Identificación Personal (Lic. Conducir, REAL ID, Pasaporte)

Tarjeta Plan Médico

Órdenes Médicas

Otros

Firma Electrónica

En el Hospital Dr. Federico Trilla sabemos cuán valioso es su tiempo y lo ocupado que puede ser su día, es por esto que hemos desarrollado un Formulario de Pre-Registro en línea. A través de este sistema puede realizar su solicitud de servicios de nuestro Hospital de forma fácil, rápida y segura.  
 
Una vez complete el formulario adjunto, un representante de nuestra institución se comunicará con usted dentro de las próximas 24 horas para confirmar los detalles de su solicitud. 

Si usted cree que está experimentando una emergencia por favor contacte al 911 inmediatamente y/o intente llegar a nuestra Sala de Emergencias.

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Tu Hospital de la Universidad de Puerto Rico, Dr. Federico Trilla es uno de los centros docentes (teaching hospitals) más importantes en programas de las diferentes disciplinas médicas adscritas a la Escuela de Medicina de la UPR, incluyendo Medicina... | Leer Más |

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